Description du poste

A. Évaluation de la situation sociale du patient

1. Réaliser une évaluation de la situation sociale, familiale, administrative et matérielle du patient.
2. Identifier les difficultés susceptibles de compromettre le projet de soins ou le retour à domicile.
3. Évaluer les ressources et les capacités du patient et de son entourage.
4. Identifier les situations de fragilité ou de vulnérabilité sociale.
5. Repérer les besoins en matière de logement, ressources, aides humaines, aides techniques, protection juridique, transport ou accompagnement à domicile.
6. Recueillir les attentes et le projet de vie du patient, dans la mesure de ses capacités et de son autonomie.

B. Accompagnement dans les démarches sociales et administratives

1. Informer et accompagner le patient dans l'accès à ses droits.
2. Faciliter les démarches auprès des organismes compétents : CPAM, CAF, MDPH, caisses de retraite, mutuelles, services sociaux, collectivités territoriales, etc.
3. Accompagner les démarches relatives à la reconnaissance du handicap ou à la perte d'autonomie.
4. Participer à la constitution et au suivi des dossiers MDPH lorsque cela est nécessaire.
5. Informer sur les dispositifs d'aide et de compensation adaptés à la situation du patient.
6. Orienter le patient et/ou son entourage vers les interlocuteurs compétents lorsque la démarche relève d'un autre professionnel ou organisme.

C. Préparation et sécurisation du retour à domicile

1. Anticiper les difficultés liées au retour à domicile dès que nécessaire.
2. Participer à l'élaboration du projet de sortie avec l'équipe pluridisciplinaire.
3. Identifier les besoins en accompagnement à domicile : aide à domicile, auxiliaire de vie, SSIAD, SAAD, portage de repas, téléassistance, etc.
4. Participer à la recherche et à la mise en place des relais nécessaires.
5. Faciliter la coordination avec les partenaires extérieurs.
6. Participer, lorsque cela est pertinent, aux réunions ou échanges concernant le projet de sortie.
7. Anticiper les situations complexes afin de limiter les ruptures de parcours ou les prolongations de séjour liées à des difficultés sociales.

D. Accompagnement des patients en neurologie

Dans le cadre des prises en charge neurologiques, notamment après AVC ou dans le cadre de pathologies neurologiques chroniques :

1. Évaluer les conséquences sociales et familiales de la pathologie.
2. Accompagner le patient et son entourage face aux changements de situation liés au handicap ou à la perte d'autonomie.
3. Informer sur les dispositifs de compensation et d'accompagnement.
4. Participer à la réflexion autour du retour à domicile ou d'une orientation vers une structure adaptée.
5. Travailler en complémentarité avec l'ergothérapeute sur les problématiques liées à l'autonomie et à l'environnement de vie.
6. Prendre en compte les conséquences professionnelles, familiales et financières de la maladie.

E. Accompagnement des patients en locomoteur

Dans le cadre des prises en charge locomotrices :

1. Identifier les éventuelles difficultés sociales ou matérielles pouvant affecter le retour à domicile.
2. Anticiper les besoins d'aide temporaire ou durable.
3. Accompagner les patients confrontés à une limitation fonctionnelle temporaire ou définitive.
4. Participer à la mise en place des relais nécessaires lorsque les capacités fonctionnelles du patient évoluent.

F. Travail avec l'entourage

1. Associer, avec l'accord du patient et dans le respect du secret professionnel, les proches au projet de sortie lorsque cela est pertinent.
2. Informer les familles sur les dispositifs existants et les orienter vers les interlocuteurs adaptés.
3. Identifier les difficultés ou tensions susceptibles de compromettre le retour à domicile.
4. Favoriser une compréhension partagée du projet de sortie.
5. Participer à la recherche de solutions lorsque l'entourage rencontre des difficultés dans l'accompagnement du patient.

G. Travail en équipe pluridisciplinaire

Le/la CESF est un acteur à part entière de l'équipe de réadaptation.

À ce titre, il/elle :

1. Participe aux réunions pluridisciplinaires selon l'organisation de l'établissement.
2. Partage les éléments sociaux utiles à la compréhension de la situation du patient, dans le respect du secret professionnel.
3. Contribue à l'élaboration du projet personnalisé de soins et du projet de sortie.
4. Alerte l'équipe sur les situations sociales susceptibles d'avoir un impact sur la prise en charge.
5. Travaille en étroite collaboration avec les médecins, cadres, rééducateurs et professionnels médico-sociaux.
6. Assure la continuité des informations nécessaires à la sécurisation du parcours.

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